JAKARTA - Upaya memperkuat industri asuransi kesehatan nasional terus digalakkan guna menciptakan ekosistem pembiayaan yang kian sehat, efisien, serta berkelanjutan. Langkah konkret ini diwujudkan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dengan menerbitkan Peraturan OJK (POJK) Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan.
Salah satu pilar utama yang diatur dalam POJK tersebut demi menjamin keberlanjutan industri adalah pelaksanaan Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan atau KAPJ. Merujuk pada Pasal 1 ayat 17, KAPJ didefinisikan sebagai bentuk sinergi antara perusahaan asuransi, BPJS Kesehatan, serta badan penjamin lain dalam pemberian manfaat pelayanan medis.
Dalam Pasal 42 ayat 1 ditegaskan bahwa perusahaan wajib memprioritaskan pelaksanaan KAPJ. Selanjutnya pada ayat 2 dijelaskan bahwa KAPJ diwujudkan lewat tata cara pengaturan manfaat sekaligus pembagian skema klaim antara perusahaan asuransi, BPJS Kesehatan, serta penyelenggara jaminan lainnya demi mewujudkan pembiayaan medis yang efisien.
OJK bersama Kementerian Kesehatan turut menyaksikan prosesi penandatanganan Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara lima perusahaan asuransi dan tujuh jaringan rumah sakit dalam mengimplementasikan KAPJ.
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono menyampaikan bahwa kolaborasi ini menjadi bagian penting dari penataan ekosistem kesehatan nasional.
“Termasuk kami dari perusahaan asuransi dan menjadi awal daripada transformasi kami bagaimana ekosistem industri kesehatan akan lebih sehat, lebih kuat, dan bisa melindungi daripada masyarakat,” ujar Ogi, belum lama ini.
Ogi menegaskan komitmen OJK sebagai pengawas industri untuk terus mendukung perbaikan ekosistem asuransi kesehatan demi kemaslahatan masyarakat luas.
“Karena kesehatan adalah kebutuhan dasar dari masyarakat dan tentunya kontribusi daripada asuransi komersial akan lebih meningkat,” sebutnya.
Lewat penguatan KAPJ, Ogi menargetkan kontribusi asuransi komersial terhadap total pengeluaran kesehatan nasional dalam jangka panjang mampu menembus angka minimal 20 persen, mengingat porsinya saat ini masih berkisar di angka 5 persen.
Adapun lima perusahaan asuransi yang menyepakati PKS tersebut meliputi AIA Financial, BRI Life, Manulife Indonesia, Manulife Indonesia Syariah, serta Asuransi Jiwa BCA.
Sedangkan tujuh jaringan fasilitas kesehatan yang terlibat mencakup Primaya Hospital Group, Hermina Hospital Group, Siloam Hospital Group, Rumah Sakit Kasih Grup, Rumah Sakit Sentra Medika Group, Rumah Sakit Azra Bogor, serta Rumah Sakit Dinda Tangerang.
Ogi memaparkan bahwa pembentukan task force KAPJ ini merupakan instruksi langsung dari Komite Kebijakan Sektor Kesehatan. Tim khusus yang dipimpin OJK ini beranggotakan Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, asosiasi rumah sakit, hingga asosiasi asuransi.
“Saat ini task force tersebut sedang menyusun target implementasi KAPJ, termasuk finalisasi perjanjian kerja sama antara perusahaan asuransi, BPJS Kesehatan, dan rumah sakit,” ucapnya dalam lembar jawaban RDK OJK Juli 2026, dikutip pada Minggu (6/9/2026).
Sinergi yang kian solid ini diharapkan mampu meluaskan cakupan KAPJ, memperbanyak jumlah peserta, serta menghadirkan skema koordinasi manfaat yang jauh lebih efektif dan memberi nilai tambah bagi publik.
Menilik kinerja industri, sektor asuransi kesehatan mengantongi penghimpunan premi mencapai Rp31,49 triliun hingga Juli 2026. Data OJK mencatat nilai tersebut disumbang oleh sektor asuransi jiwa sebesar Rp24,10 triliun dan asuransi umum mencapai Rp7,39 triliun.
"Hal ini juga mencerminkan bahwa terjadi pertumbuhan dibandingkan dengan sebelumnya, yaitu sebesar total 9,99%," ujarnya dalam Konferensi Pers RDKB OJK Agustus 2026 secara daring, Senin (7/9/2026).
Lebih lanjut Ogi merinci, klaim asuransi kesehatan pada periode yang sama telah menembus Rp19,37 triliun, yang terdiri atas klaim asuransi jiwa sebesar Rp15,24 triliun serta asuransi umum Rp4,13 triliun, dengan rasio klaim rata-rata berada di level 61,51 persen.
OJK memandang prospek industri asuransi kesehatan tetap menjanjikan ke depan seiring bertambahnya kesadaran masyarakat, meski pertumbuhannya wajib diimbangi dengan manajemen risiko yang matang.
"Termasuk melalui penguatan kerja sama antara perusahaan asuransi dan penyedia layanan kesehatan, pengelolaan klaim yang lebih efektif, serta pengembangan produk yang sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan masyarakat," ucap Ogi.
Di sisi lain, Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) menyambut positif kesepakatan KAPJ sebagai batu pijakan untuk membenahi tata kelola bisnis asuransi kesehatan.
“Tapi ternyata kan juga belum semua rumah sakit, semua, pemangku kepentingan menandatangani MoU. Tapi paling tidak ini dalam satu ekosistem sudah mulai dimulai adanya perbaikan-perbaikan,” ujar Ketua Umum AAUI Budi Herawan.
Budi menilai persoalan inflasi biaya medis tidak dapat ditanggulangi sendirian oleh industri asuransi umum maupun jiwa, baik yang berbasis konvensional maupun syariah, melainkan butuh dukungan ekosistem yang solid.
“Pak Menteri Kesehatan kemarin juga jelasin tentunya dari belanja asuransi, untuk asuransi kesehatan itu angkanya cukup besar dan diharapkan dari angka itu, asuransi umum bisa mengambil posisi paling enggak 20%—30%. Tapi tentunya 20%—30% berbentuk kontribusi premi, kalau klaimnya lebih dari yang diekspektasikan ya ujungnya tidak menghasilkan win-win solution,” jelasnya.
Sejalan dengan hal itu, Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mengimbau seluruh anggotanya untuk memprioritaskan penerapan skema KAPJ atau Coordination of Benefit (CoB).
Ketua Dewan Pengurus AAJI Albertus Wiroyo menjelaskan bahwa skema KAPJ dapat dijalankan melalui pengaturan manfaat serta pembagian beban klaim bersama antara perusahaan asuransi, BPJS Kesehatan, dan badan penjamin lainnya.
"Melalui KAPJ, diharapkan dapat meningkatkan transparansi, konsistensi, dan tata kelola pengelolaan produk kesehatan di Indonesia," ujarnya dalam konferensi pers di Grha AAJI, Jakarta, Senin (31/8/2026).
AAJI menegaskan komitmen penuh terhadap implementasi POJK Nomor 36 Tahun 2025 demi membangun ekosistem kesehatan yang berkelanjutan, yang diyakini bakal memberi dampak positif bagi para pemegang polis melalui portofolio yang lebih stabil.
“Jadi, diharapkan preminya lebih terjangkau ke depannya dan tidak naik terus seperti selama ini," tuturnya.
Dari sudut pandang pelaku usaha, PT Avrist Assurance mengungkapkan saat ini tengah membidik kerja sama dengan 5 hingga 10 rumah sakit untuk menerapkan skema KAPJ, di mana 3 sampai 4 rumah sakit di antaranya telah resmi menandatangani kesepakatan.
Direktur Avrist Assurance Aldi Rinaldi memaklumi bahwa penerapan KAPJ membutuhkan proses karena merupakan hal baru bagi industri asuransi maupun penyedia layanan kesehatan.
“Dan harus terintegrasi. Karena ini kami akan berbicara mengenai bagaimana top up dengan menggunakan BPJS. Nah, ini satu bentuk, maksud saya sinergi juga semua dan kesepahaman semua antara stakeholder yang ada,” bebernya.
Meskipun demikian, Avrist Assurance tetap optimistis memandang peluang pertumbuhan asuransi kesehatan, dengan catatan ada kesamaan persepsi antara perusahaan asuransi swasta dan pihak BPJS Kesehatan.
“Oleh karena itu, karena itu stakeholder semua terlibat, baik asosiasi rumah sakitnya maupun dari Departemen Kesehatan. Semua memang dari kami juga dimediasi oleh asosiasi gitu ya, supaya kalau agreement itu satu buat menyeluruh,” jelas Aldi.
Adapun menurut pengamat asuransi Wahyudin Rahman, pelaksanaan KAPJ akan dihadapkan pada tiga tantangan utama, yakni integrasi sistem klaim antarinstansi, koordinasi operasional di lapangan, serta edukasi publik mengenai batas manfaat CoB agar tidak timbul pemahaman yang keliru.